Plastika LCA z pohľadu lekára

Dobrý den priatelia.

Rád by som Vám odpovedal na nejasnosti týkajúce sa plastiky predného skríženého väzu kolena z pohľadu ortopéda-traumatológa.

Po prečítaní Vašich zaujímavých príspevkov, získaní množstva poznatkov o informovaní a neinformovaní pacientov podstupujúcich tento výkon a po dohode s administrátorom tejto stránky Vám skúsim priniesť ucelený názor k indikáciám, rôznym typom operácií a pooperačnej rehabilitácii po plastike predného skríženého väzu (ďalej plastika LCA).

Som lekárom Chirurgického centra a.s., Kozia 17, Bratislava, www.chc.sk a artroskopické výkony vrátane plastík skíženým väzov sú našou dennodennou pracovnou náplnou

Na úvod:

Predný skrížený väz je jedným z hlavným intraartikulárnych stabilizátorov kolenného kĺbu. V kolene prebieha v smere „ruky do vačku“, tzn. zhora vonkajšej strany dolu dopredu a mediálne.

K poškodeniu LCA dochádza vo vyššej frekvencii ako k poškodeniu zadného skríženého väzu (LCP). Z mechanického hľadiska je najčastejším typom poranenia rotačne-abdukčná trauma (rotácia a pohyb predkolenia od tela). Prevažujú športové úrazy (futbal, lyže…) často spojené s náplnou kolena krvou.

Diagnostika poškodenia LCA

Symptómy ako častejšie podvrtávanie kolena pri športe, ale aj pri bežnom živote. Anamnéza úrazu kolena často spojeného s nálezom krvi v kolene.

Hlavne klinické vyšetrenie u odborníka.

V širokej verejnosti pretrváva často názor a požiadavka na vyšetrenie kolena magnetickou rezonanciou. „Bez magnetickej rezonancie nie je vyšetrenie dostatočné, nie je dobrý lekár, ktorý ma neodošle na magnetickú rezonanciu“.

Nie. Mnohokrát je to práve naopak. Najdôležitejším údajom sú potiaže pacienta, potom klinické vyšetrenie pacienta a iba pri nejasnotiach, alebo pri zvažovaní možných rôznych terapeutických postupov  a iba z indikácie lekára, nie na požiadavku pacienta, je indikované vyšetrenie magnetickou rezonanciou !

Dostatočne skúsený lekár dokáže pri vyšetrení veľmi presne interpretovať klinický nález kolena. Pokiaľ vybaví nestabilitu kolena, tzv.pivotálne fenomény, je o diagnóze prakticky rozhodnuté. Pokiaľ lekár ošetruje-vyšetruje pacienta iba tým, že si prečíta výsledok magnetickej rezonancie, je indícia pochybovať o správnosti vyšetrenia. Niekedy sa totiž nález vyšetrenia magnetickou rezonanciou nezhoduje s klinickým vyšetrením a zároven aj s vyšetrením operačným. Neoperuje sa rontgen, ani magnetická rezonancia, ale pacient !

Operovať, či neoperovať akútne poranené koleno ?

 

 

Nie je nikde striktne dané, či akútne poranené koleno treba ihneď operovať alebo nie. Existujú dva základné tábory lekárov a tým pádom minimálne dva typy názorov na ošetrenie akútneho poranenia kolena. Pokúsim sa o vysvetlenie.

Pokiaľ je koleno zdrojom dyskomfortu, diagnóza je jasná a k operácii vhodná (poškodený meniskus, poškodené chrupavky, či už traumaticky alebo degeneratívne), nie je prečo predlžovať čas k operačnej terapii. V tomto prípade platí zásada operovať čím skôr, tým pádom odstránenie mechanického podkladu potiaží kolena spôsobí rýchlejší návrat do bežného života. Časom konzervatívnej terapie sa v tomto prípade zbytočne predlžuje celkový čas od „poranenia k vyliečeniu“. Taktiež nemožno opomenúť fakt, že pri „priaznivom“  poranení menisku (jeden z mnoho prípadov) je možnosť zachrániť poškodený meniskus zošitím, nie iba odstránením poškodenej – roztrhnutej časti.

Ďalší postup vysvetlím na príklade, keď je pri akútnom poranení poškodený predný skrížený väz.

Predstavte si mladého aktívneho človeka, ktorému sa poranenie stane cez víkend počas hry s deťmi a od pondelka ho čaká plne „nabitý“ pracovný týžden.

Diagnóza: roztrhnutý LCA, krv v kolene, poškodenie meniskov alebo chrupavky, obmedzenie pohybu kolena.

Ak by sme pacienta čo nasjkôr artroskopicky ošetrili, vyriešili by sme mechanické potiaže v kolene, vrátili by sme pacienta čo najskôr do bežnej športovej aktivity a prípravili „terén“ k plastike LCA v druhej dobe. Výhoda v tomto prípade je rýchla rekonvalescencia, rozcvičenie. S roztrhnutým predným skríženým väzom sa dá existovať, dokonca aj vykonávať športová aktivita aj keď s obmedzením a možnými komplikáciami z nestabilného kolena.

Pri akútnom poranení kolena sa drvivá väčšina autorov zhoduje na nevhodnosti akútnej plastiky predného skríženého väzu pre horší pooperačný priebeh, rehabilitáciu, možné „ztuhnutie- artrofibrotické zmeny“ kolena.

Plastika LCA v takomto teréne nie je absolútnou kontraindikáciou, ale nedoporučujeme ju.

Plastiku LCA v druhej dobe doporučujeme pacientovi najskôr cca po 5-6 týždnoch po artroskopii a po dostatočnom rozcvičení kolena. Mnoho pacientov si termín posúva až na niekoľko mesiacov od primárnej operácie, pokiaľ si splní a naplánuje pracovné a osobné povinnosti na čas potrebný k rekonvalescencii po plastike predného skríženého väzu.

 

Nutnosť artroskopie pred plastikou predného skríženého väzu

Pri akútnom poranení je postup uvedený vyššie. Pri chronických potiažach je možnosť plastiky LCA v jednom sedení aj s ošetrením jednotlivých štruktúr kolena (meniskov, chrupaviek). Pokiaľ je koleno dostatočne pohyblivé, je možné ošetriť koleno takýmto spôsobom.

Výhody sú jedna anestézia, časový efekt. Nevýhody dlhší operačný čas najmä u prípadov, keď je poškodenie viacerých intraartikulárnych štruktúr kolena, vtedy doporučujeme taktiež operáciu v dvoch dobách. V prvej artroskopické ošetrenie kolena a v druhej dobe plastiku LCA.

Taktiež stojí za zmienku, s akými potiažami pacient prichádza. Pokiaľ to nie sú potiaže spojené s nestabilitou kolena, iba dyskomfort, opuchy, bolesť, priklánal by som sa k dvojdobej operácii. Pokiaľ subjektívne a klinicky dominujú potiaže spojené s poškodením LCA, je možnosť to vyriešiť v jednej dobe.

 

Každé poškodenie LCA je nutné riešiť plastikou LCA ?

 

LCA sa skladá z dvoch základných zväzkov (anteromediálny, posterolaterálny).

Roztrhnutie môže byť úplné, alebo čiastočné. Časť väzu môže byť funkčná a plniť stabilizačnú funkciu kolena. Funkčnosť väzu môže byť napr. 0% ale aj 70%.  Pacient môže mať 55 rokov, sedieť v kancelárii, nešportovať, s nálezom neúplného poškodenia LCA a bez neistoty kolena,  ale môže sa jednať aj o mladého aktívneho človeka športovo založeného s poúrazovou neistotou kolena.

U mladého aktívneho človeka s danými symptómami jednoznačne doporučujeme plastiku LCA. Jeho aktívny život, nestabilita kolena vedie k možným podvrtnutiam kolena, tým väčšiemu riziku poškodenia meniskov, chrupaviek, jedná sa prakticky o preartrotický stav kolena.

U staršieho človeka je nutné zvažovať, čo potrebuje k svojmu „plnému“ životnému štýlu. Pokiaľ je aktívny, stav chrupaviek je vyhovujúci, klinicky je koleno nestabilné, plastika LCA je možná. Pokiaľ by sa jednalo o artrotické koleno u staršieho pacienta sedavého nešportového typu, plastiku LCA skôr nedoporučujeme.

Veľa závisí od fyzickej zdatnosti pacienta, veku, stavu intraartikulárnych štruktúr, subjektívnych pocitov pacienta a klinického vyšetrenia pcienta.

Pokiaľ je koleno nestabilné, tzn.sú poškodené väzy kolena, vzniká väčší rozsah pohybu kolena, ktorý vedie k preťažovaniu predtým „chránených štruktúr“ kolena, možným podvrtnutiam a tým pádom skoršiemu „ opotrebeniu“ kolena, či už úrazom alebo s chronických zmien.

Kde operovať pacienta s rozthrnutým LCA ?

Skúsim odpovedať protiotázkou: „Kde by ste si nechali opraviť svoje BMW ? V škodováckej dielni, kde robia 99% percent servisu koncernových bratov, ktoré opravujú výborne, alebo v špecializovanej opravovni bavorskej automobilky ? Chcete sa pri servise pozerať na to, ako Vám budú opravovať auto, alebo Vám stačí, keď si iba preberiete auto od úplne iného človeka, ktorý stojí na recepcii a povie Vám iba cenu a dá do ruky papier, čo všetko sa tam robilo ? Chcete nechať auto v oprave týžden, alebo ho tam chcete mať iba chvíľu a odísť na nom ihneď domov ?

A na záver : Je Vám auto prednejšie ako Vaše zdravie ?“

RIAĎTE SA TÝM !!!!

Myslím, že si odpoviete úplne sami.

Ak plastiku LCA, tak u lekára, ktorý sa tomu venuje čo najviac. Nutné šikovné ruky, dennodenná rutina, zohraný operačný tím, dokonalé technické vybavenie.

Je rozdieĺ, ak niekto spraví 10 operácií za rok a niekto 10 za mesiac.

Je rozdiel, ak Vám niekto po operácii ukáže, čo všetko sa v kolene robilo, akú prognózu ošetrenie má a čo sa dá od operačného zákroku očakávať, alebo nepoznať operatéra, nevedieť ako prebehla operácia.

Je rozdiel, ak môžete odísť po „svojich“ do 2 hodín po operácii do domáceho liečenia, alebo je nutné byť s cudzími ľuďmi na lôžku niekoľko dní.

Ale pozor!  Napriek tomu, že som lekárom ortopédom v jednodnovej artroskopii (Chirurgické centrum a.s., Kozia 17, BA) nehovorím, ani nikdy tvrdiť nebudem, že inde ako v jednodnovej chirurgii nie sú dobrí lekári a nerobia tú správnu medicínu. Nie je to pravda. Komplikácie môžu nastať kedykoľvek a kdekoľvek. Je však nutné si uvedomiť, aby sa vyskytovali čo najmenej a boli čo najmenšie. Veľa je o ľuďoch. Každý preferuje „to svoje“, sto ľudí, sto chutí….Ten, kto tvrdí, že nikdy nemal hoci aj malú pooperačnú komplikáciu, som presvedčený, že nevraví pravdu. Je však štatisticky jasne dané, že špecializované jednodnové zariadenia majú nižšie riziko pooperačných komplikácií.

Rozdieľ medzi ošetrením v zahraničí a u nás (na cielenú otázku administrátora) sa stiera. V niektorých špičkových zariadeniach ho často nerozoznať. Pacient dostáva adekvátnu, plnohodnotnú terapiu a zodpovedajúci komfort.

Druh plastiky LCA

 

Večne diskutovaná téma. Aký typ štepu použiť ?  Základné typy štepu: kosť-šlacha-kosť(BTB – bone tendom bone), alebo šlachy musculus semitendinosus, gracilis (STGR), prípadne iné typy štepov.

Závisí od pracoviska, aké typy najčastejšie vykonáva, aké má s nimi skúsenosti a hlavne od pacienta ( anteromediálne nestabilita ? valgozita kolena ? žena ? muž? práca v kľaku ? športovec ?). U nás preferujeme štep BTB (…ani tréner nemení víťaznú zostavu J). Nie je všetko čierne a biele. Treba triezvo uvažovať a zhodnotiť potreby pacienta, skúsenosti operatéra a anatomické pomery u pacienta a podľa tohto sa rozhodnúť.

Na internete je nepreberné množstvo článkov porovnávajúcich rôzne metódy plastiky LCA, typy fixácie, pevnosť väzov, vrastanie štepu do kosti atď.

Keby bola jedna z týchto metód naozaj neodškriepiteľne najlepšia, určite by ju používali všetci lekári !

Športovec, nešportovec

 

Z hľadiska operačného postupu, pooperačného priebehu nie je rozdiel v terapii.

Môžu byť určité predispozície športovca k rýchlejšej rehabilitácii, „chcenie“ čo najrýchlejšieho návratu do športovej aktivity, ale histologické prehojenie štepu do kosti a tým aj plnú aktivitu to nedokáže signifikantne ovplyvniť. Veľmi dôležitou je aj pooperačná rehablitácia, oboznámenie sa pacienta s pooperačným režimom, ktorý môže byť rozdielny u jednotlivých pracovísk.

Jednoznačne treba rešpektovať v prvom rade operatéra, ktorý má najdôležitejšie poznatky o tom, čo môže a musí pacient v pooperačnom priebehu absolvovať. Štandartne platí, že plnú športovú aktivitu povoľujeme cca 6 mesiacov po plastike LCA. Predtým sa pacient samozrejme venuje bicyklovaniu na rotopede aj na norm.bicykli, plávaniu – vybrané štýly, posiľnovaniu a cielenej RHB.

Dúfam, že som aspon trochu ozrejmil problematiku plastiky LCA. Pokiaľ máte nejaké nejasnosti, budem sa snažiť na ne čo najskôr odpovedať a aktualizovať nové poznatky, blogové komentáre k nastoleným témam a problémom. Snažil som sa písať spôsobom zrozumiteľným pre všetky strany, nie všetko „zvrhnúť“ do vedeckej práce.

 

Všetkým veľa zdravia, športových  a osobných úspechov.

 

MUDr.Marek Vano, Chirurgické centrum a.s., Kozia 17, BA, www.chc.sk

 

8 thoughts on “Plastika LCA z pohľadu lekára”

  1. nie nieje len kazdy prvy koment musim ja odsuhlasit kvoli spamu.. po prvom komente uz mozete pisat bez obmedzeni

  2. Zdravím som cca 2 mesiace po plastike LCA, podľa doktora liečba prebieha primerane, ale pošmyklo sa mi na tráve a padol som. Mal som ortézu nastavenú na 90° normalne zohnem okolo 110°. Chcem sa spýtať či sa tam mohlo dačo poškodiť a ako sa to dá zistiť? Prvé dva dni po páde som nemohol celkom vystreť nohu ale potom s menšími bolestami celkom ok. Pokračujem s rehabilitaciami. Doktor mi povedal, že sa to dá zistiť iba artroskopiou.
    Ďakujem.

  3. Dory vecer.Ja mam meniskus uz od 16.rokov do dnes som mala strach z operacie tak som sa nedala operaovat.Teraz budem mat 27.rokov a zacinam mat dost bolestive stavy na kolene a zvykne mi aj podlomit koleno cize niekedy sa preberem len ked som uz na zemy.Pracujem na 12.hodin a moje koleno to dost tazko zvlada.No momentalne si nemozem dovolit minimalne este 4.mesiace operaciu koli zavesku voci banke asi viete co mam na mysli…budem rada ak mi poradite teda asi viem co mi budete radit ale mozem prist aj o nohu ked si to nedam vyoperovat????Za vasu odpoved Vam vopred dakujem Ivana

  4. Dobrý den…takže hovoríte že športovec bude funkčný plne športovať? ja osobne som futbalista a som po plastike 3 týždne a cítim sa fajn…Le dúfam že sa vratim na travniky a budem moct na 100 percent hrat. Nebudem s amusiet bat o to koleno ze nevydrzi nejaku zataz alebo bude plne funkcne? dakujem

  5. uz mam po operacii kolena,aj artoskopiu,aj plastiku acl.nie je to az take strasne ako som cakal.

Leave a Reply